Nouvelles informations sur les patients et historique de la santé

Gagnez du temps en remplissant vos informations d'inscription et d'historique de santé en ligne! Prenez quelques minutes pour remplir ce formulaire confidentiel, cliquez sur le bouton "Envoyer le formulaire" à la fin du formulaire, et vos informations sécurisées seront envoyées à notre bureau.

Tous les renseignements personnels sur votre santé sont confidentiels et ne seront partagés avec quiconque, à l'exception de ceux qui participent à votre traitement.
Information sur le Patient
Prénom:   Surnom:
Nom de famille:   Courriel:
Téléphone domicile:   Téléphone portable:
         
Adresse:   Ville:
Province:   Code postal:
Date de naissance:   Sexe:
Langue préférée:
Veuillez indiquer les noms des amis ou de la famille qui sont déjà patients de notre cabinet:
Veuillez énumérer tous les sports, passe-temps et les instruments de musique joués:
Qui devons-nous remercier pour vous avoir référé à notre clinique?
Si ce n'est pas indiqué ci-dessus, entrez leur nom ici:
Nous aimons garder le contact avec nos patients. Êtes-vous sur Facebook?
 Oui
Renseignements financiers
Le patient et la personne responsable des honoraires sont les mêmes
Prénom:   Nom de famille:
Relation:   Courriel:
Téléphone primaire:   Autre téléphone:
         
Adresse:   Ville:
Province:   Code postal:
Date de naissance:   No Assurance. sociale:
Profession:   Employeur:
Téléphone au travail:   Durée de l'emploi:
Assurance
Avez-vous une assurance couvrant l'orthodontie? Oui Si oui, remplissez les informations d'assurance suivantes:
Compagnie d'assurance 1:
Si ce n'est pas indiqué ci-dessus, entrez le nom ici:   Téléphone:
Nom de la personne assurée:   Numéro de police:
Numéro de groupe:      
Compagnie d'assurance 2:
Si ce n'est pas indiqué ci-dessus, entrez le nom ici:   Téléphone:
Nom de la personne assurée:   Numéro de police:
Numéro de groupe:      
Antécédents médicaux
Énumérez tous les médicaments que vous prenez:
Énumérez les médicaments auxquels vous êtes allergiques:
Énumérez toute maladie majeure que vous avez:
Énumérez toutes les opérations médicales que vous avez eu:
Énumérez tous les accidents graves que vous avez subis:
Sélectionnez OUI si le patient est ou a déjè été affecté par les conditions médicales suivantes:
Hémorragie anormale/Hémophilie OuiNon Hépatite/Problèmes hépatiques OuiNon
Anémie OuiNon Herpès OuiNon
Arthrite OuiNon Hypertension OuiNon
Asthme ou rhume des foins OuiNon VIH/sida OuiNon
Troubles osseux OuiNon Problèmes rénaux OuiNon
Cardiopathie congénitale OuiNon Troubles nerveux OuiNon
Diabète OuiNon Pneumonie OuiNon
Épilepsie OuiNon Radiothérapie/chimiothérapie OuiNon
Problèmes gastro-intestinaux OuiNon Rhumatisme articulaire aigu OuiNon
Problèmes cardiaques OuiNon Tuberculose OuiNon
Souffle au coeur OuiNon Tumeur ou cancer OuiNon
Autres conditions médicales:
Histoire dentaire
Nom de votre dentiste:
Si ce n'est pas indiqué ci-dessus, entrez leur nom ici:
Fréquence des visites de contrôle: Dernière visite dentaire:
Le patient a-t-il déjà eu une consultation ou un traitement orthodontique? Oui
 Si oui, quand?
Qui a effectué la consultation ou le traitement orthodontique?
Quelle est la principale préoccupation orthodontique du patient?
S'il vous plaît sélectionnez OUI si le patient a eu l'une des conditions énumérées ci-dessous soit maintenant ou dans le passé :
Appréhension des soins dentaires? OuiNon Problèmes de déglutition ou d’élocution? OuiNon
Souffrez-vous actuellement de douleur dentaire? OuiNon Ronflez-vous? OuiNon
Avez-vous déjà eu une réaction défavorable à la dentisterie? OuiNon Des maux de tête fréquents? OuiNon
Des dents manquantes ou supplémentaires? OuiNon Douleur au cou ou à l'épaule? OuiNon
Blessure au visage, à la mâchoire, aux dents ou à la bouche? OuiNon Brossez-vous les dents tous les jours? OuiNon
Vos gencives saignent-elles quand vous vous brossez? OuiNon Passez-vous la soie dentaire quotidiennement? OuiNon
Habitudes: succion du pouce ou d’un doigt, morsure des lèvres, rongement des ongles? OuiNon Traitements de fluor? OuiNon
Respirez-vous par la bouche? OuiNon Mâchez-vous souvent de la gomme? OuiNon
Souffrez-vous de douleur aux dents ou aux gencives? OuiNon Nécessite une prémédication? OuiNon
Ressentez-vous de la douleur, ou vos mâchoires font-elles du bruit? OuiNon Si vous êtes une femme:  
Grincez-vous ou serrez-vous? OuiNon Êtes-vous enceinte? OuiNon
Fréquents maux de gorge? OuiNon Est-ce que les premières menstruations ont commencé? OuiNon
 
Veuillez, s’il vous plait informer votre orthodontiste de tout changement dans votre santé médicale ou dentaire pendant toute la durée de votre traitement dans ce cabinet.
Je suis d'accord

À ma connaissance, les renseignements fournis dans ce formulaire d'information et d'historique médical sont complets et exacts. Je comprends qu'il est de ma responsabilité d'informer le spécialiste consulté s'il y a des changements à l'avenir. J'autorise la communication de renseignements médicaux et dentaires aux compagnies d'assurance et aux autres fournisseurs de soins de santé impliqués dans mes soins.
Signature:

Entrez le nom complet du signataire
 
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