Historial Medico y Informacion Para Nuevo Paciente

Ahorre tiempo llenando su historial medico y registro en linea! Solo toma unos minutos llenar esta forma confidencial, haga click en el boton "MANDAR PAGINA" en la parte de abajo, y su informacion sera enviada a nuestra oficina con seguridad. Asi tendremos ya su informacion cuando llegue a su primera cita.

Este sitio web es discreto con el organismo encargado de la confidencialidad de su informacion (HIPAA). Toda su informacion personal y de salud es confidencial, y no sera compartida con nadie, aparte de aquellos involucrados en su tratamiento, sin su consentimiento.
Informacion del Paciente
Primer Nombre:   Apodo:
Apellido:   Correo Electronico:
Telefono de Casa:   Celular:
         
Direccion:   Ciudad:
Estado:   Codigo Postal:
Fecha de Nacimiento:   Genero:
Lenguaje hablado:
Porfavor nombre amigos o familiares que asisten actualmente a nuestra clinica:
Porfavor liste cualquier deporte, hobbi, o instrumento musical:
A quien deberiamos agradecer por recomendarlo a nuestra oficina?
Si no enumerado arriba, escribe su nombre aqui:
Nos gusta conectarnos con nuestros pacientes en facebook. Usted tiene facebook?
 Si
Informacion del Responsible Financiero
Paciente y responsable financiero es el mismo
Primer Nombre:   Apellido:
Relacion:   Correo Electronico:
Numero Principal:   Otro Numero:
         
Direccion:   Ciudad:
Estado:   Codigo Postal:
Fecha de Nacimiento:   Numero Social/Identificacion:
Ocupacion:   Trabajo:
Telefono de Trabajo:   Tiempo en el Trabajo:
Aseguradora
Usted tiene seguro que cubre ortodoncia? Si Si la tiene, porfavor de llenar lo siguiente:
Compania de Seguro 1:
Si no enumerado arriba, escribe su nombre aqui:   Telefono:
Nombre del Asegurado:   Numero Social/Identificacion:
Numero de Grupo:      
Compania de Seguro 2:
Si no enumerado arriba, escribe su nombre aqui:   Telefono:
Nombre del Asegurado:   Numero Social/Identificacion:
Numero de Grupo:      
Historial Medico
Liste cualquier medicamento que este tomando:
Liste cualquier medicamento al que sea alergico:
Liste cualquier enfermedad grave que haya tenido:
Liste cualquier operacion que haya tenido:
Liste cualquier accidente serio que haya tenido:
Por favor seleccione "SI", si ahora o en el pasado ha padecido cualquiera de las condiciones listadas debajo:
Sangrado Anormal / Hemofilia SiNo Hepatitis/Problemas del Higado SiNo
Anemia SiNo Herpes SiNo
Artritis SiNo Presion Arterial Alta SiNo
Asma SiNo VIH / SIDA SiNo
Desordenes de los huesos SiNo Problemas de los Rinones SiNo
Defectos Congenitos Cardiacos SiNo Desordenes Nerviosos SiNo
Diabetes SiNo Neumonia SiNo
Epilepsia SiNo Quimioterapia/Radiacion SiNo
Desordenes Gastrointestinales SiNo Fiebre Reumatica SiNo
Problemas del Corazon SiNo Tuberculosis SiNo
Soplos Cardiacos SiNo Tumor o Cancer SiNo
Otras Condiciones Medicas:
Historial Dental
Nombre del Dentista:
Si no enumerado arriba, escribe su nombre aqui:
Frecuencia de sus Revisiones: Ultima visita Dental:      
El paciente ha tenido consulta o tratamiento ortodontico? Si
 Si alcaso si, cuado?
Quien proporciono la consulta o tratamiento ortodontico?
Cual es la preocupacion principal del paciente con ortodoncia?
Por favor seleccione "Si", si en el pasado o ahora ha padecido cualquiera de las condiciones listadas abajo:
Es usted aprensivo sobre cuidado dental? SiNo Problemas de lenguaje/terapia? SiNo
Tiene usted actualmente algun dolor dental? SiNo Ronca mientras duerme? SiNo
Ha tenido alguna reaccion no favorable con algun dentista? SiNo Dolor frecuentes de cabeza? SiNo
Algun diente permanente perdido o extra numerario? SiNo Dolor de cuello u hombros? SiNo
Lesion en la cara, mandibula, dientes o boca? SiNo Se lava los dientes seguido? SiNo
Sangrado de encias al cepillar? SiNo Usa hilo dental? SiNo
Habitos orales (chupar el labio o unas)? SiNo Tratamientos con fluoruros? SiNo
Usted respira por la boca? SiNo Mastica chicle seguido? SiNo
Molestia de los dientes o encias? SiNo Requiere premedicaciones? SiNo
Dolor o sensibilidad en la mandibula? SiNo Mujeres Solamente:  
Rechinar los dientes? SiNo Esta embarazada? SiNo
Dolor frecuente en la garganta? SiNo Su periodo ha comenzado? SiNo
 
En el futuro por favor avise al doctor si hay algun cambio en su salud dental o general mientras esta bajo tratamiento en esta oficina.
Estoy de acuerdo

Al mejor de mi conocimiento, la informacion proporcionada en este historal medico e informativo esta completa y correcta. Yo entiendo que es mi responsabilidad informar al doctor si hay algun cambio en el futuro. Yo autorizo que comparten mi informacion medica y dental para proveedores de seguros y otro tipo de proveedores de salud involucrados en mi cuidado. Adicionalmente autorizo pagos directamente a la oficina para beneficios de seguros, si no mi seguro pagara por servicios prestados. (Reportes de credito son obtenidos para ayudarnos con los planes de pago)
Autorizado:

Nombre completo que autoriza
 
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